הערכה תזונתית לפי SGA

Subjective Global Assessment מאמר של נורית סורוקה
שפורסם בגיליון מס' 12 של- Dietetic currents באדיבות חברת פרומדיקו.

 SGA זו הערכה תזונתית הכוללת את ההיסטוריה הרפואית של החולה ובדיקה פיזיקלית . אמינות השיטה נבדקה לראשונה בשנת 1987 ע"י Detsky שבדק 202 חולים לפני ניתוח גסטרואנטרולוגי גדול ומצא אותה אמינה (1).

ב –SGA נבדקים 6 מדדים: אחוז הירידה במשקל, השינוי בצריכת המזון, סימפטומים גסטרואינטסטינליים, יכולת התפקוד (הקשורה למצב התזונתי), אבוד שומן תת עורי ואיבוד שריר. (למעשה, מס' 5 בהערכה כולל 2 מדדים, בהם נערכת בדיקה פיזיקלית של אבוד שומן ואיבוד שריר של החולה) . לפי תוצאות הבדיקות של כל המדדים הנ"ל, מדורג הסטטוס התזונתי של החולה לפי 3 רמות.
A – מצב תזונתי תקין.
B – תת תזונה קלה עד בינונית.
C - תת תזונה חמורה.

במחקרו מצא Detsky כי המדדים שיש להם את ההשפעה הגדולה ביותר על תוצאת ההערכה התזונתית הם: איבוד שומן תת עורי, איבוד שריר ואבוד משקל (1). יתרונות השיטה הם: היותה אמינה, לא יקרה וניתנת ליישום בזמן קצר( 15-5 דקות). SGA הינה בדיקה אנטרופומטרית, בה ניתן לאתר חולים בתת תזונה, לפני שמתרחשת ירידה ברמת אלבומין בסרום, ומקבילה לבדיקה האנטרופומטרית של מדידת קפלי שומן באמצעות קליפר.
 דוגמא לכך ניתן לראות במחקר שנערך בשנת 2001 ע"י Kelly וחבריו, עם חולי אי ספיקת כליות כרונית CKD)) ללא דיאליזה (2) . מתוך 50 חולים שהשתתפו במחקר, 14 (28%) נמצאו בתת תזונה (דרגה B ו-C ) ו –36 (72%) במצב תזונתי תקין. בחולים שבתת תזונה נמצא כי המשקל, FFM ו- MAC נמוכים משמעותית, בהשוואה לאלו שבמצב תזונתי תקין. כמו כן מצאו החוקרים עליה משמעותית בתמותה מבעיה קרדיאלית, עליה במספר ימי האשפוז האקוטי ועליה במספר החולים שהגיעו לאי ספיקת כליות סופנית בקבוצת החולים שבתת תזונה, בהשוואה לחולים עם סטטוס תזונתי תקין. החוקרים קבעו כי הערכה תזונתית בשיטת SGA   מתאימה גם לחולי אי ספיקת כליות  ויכולה לאתר חולים עם תת תזונה, הנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה כשסרום אלבומין עדיין תקין.

חסרון השיטה בכך שאינה כוללת מדדים ביוכימיים, וכן לא מאפשרת לדרג בצורה מדויקת את רמת תת התזונה של החולים.
בשנת 1996 פורסם מחקר Canusa שבו נבדקו 680 חולי דיאליזה פריטוניאלית, בשיטת SGA הכוללת 4 מדדים, מתוך ששת המדדים המקוריים: הירידה במשקל, סימפטומים גסטרואינטסטינליים, איבוד שריר ואיבוד שומן (3).                                                                

במחקר זה ניתן נקוד לכל דרגת סטטוס תזונתי:
A – 6-7
B – 3-5
C – 1-2

הנקוד הכללי שנקבע הוא ממוצע של תוצאות הניקוד שניתן לארבעת המדדים.
הערכה תזונתית זו לפי  SGA בתוספת הנקוד, הומלצה ע"י National Kidney Foundation) NKF)) כבדיקה קלינית שימושית ואמינה, למדידה של סטטוס תזונתי לחולי  אי ספיקת כליות(4).היתרון בשיטת הניקוד לפי מחקר Canusa הוא בכך, שניתן לקבוע את דרגת תת התזונה ולא רק את נוכחות תת התזונה.

באופן זה הראו במחקר הנ"ל כי, עליה בניקוד SGA של 1 יחידה בלבד (מ-5.19 ל-6.2) הורידה את הסיכון לתמותה אצל החולים ב-25% (3).בתמונה 1 מופיע טופס של שאלון לבדיקת SGA  לפי שיטה זו, שתרגמתי והסבתי לעבודה.

 
SUBJECTIVE   GLOBAL  ASSESSMENT - SGA

שם החולה ___________       מס. ת.ז. ___________     תאריך ___________
שנת לידה   ___________       גיל______ גובה______
       
1) השינוי במשקל : משקל נוכחי _____ ק"ג  לפני 6 ח' _____ק"ג 
     % ירידה במשקל  ___________    דרגה ___________
     10%   < C     -   10% - 5  B   -   5% - 0  A
 
2) סימפטומים גסטרו אינטסטינליים שקיימים שבועיים או יותר.
       ללא סימפטומים, בחילות, הקאות, שלשולים, חוסר תאבון.
      נקוד _______
 
3) אבוד שומן תת עורי .
   א) שקע מתחת לעיניים כן/ לא.
   ב) איבוד שומן ב – TRICEPS כן/לא.  
    ג) אבוד שומן ב – BICEPS    כן/לא.
נקוד _______

4)  אבוד שריר.
   א) שקעים בצידי הפנים  כן/לא. 
   ב)  הכתף חדה     כן/לא.
   ג) שקע בצידי עצם הבריח - clavicle - בגברים בלבד כן/לא.
   ד)  שקעים סביב עצם הכתף ב – 3 מקומות.   כן/ לא.
         נקוד ________

כל אחד מהמצבים:
אם קיימים כל הסימנים – C -  נקוד 1-2
אם אין אף סימן  -  A -  נקוד 6-7
אם קיימים חלק מהסימנים – B – נקוד 5 – 3.

SGA – נקוד כללי ________

תמונה מס' 1
   
כיום SGA מהווה אחת מהשיטות המקובלות לקביעת הסטטוס התזונתי  של חולים מסוגים שונים. במאמר זה אביא דוגמאות לשימוש בשיטה, במחקרים שנעשו בשנים האחרונות.
שני מחקרים בדקו את הסטטוס התזונתי של חולים שאושפזו מסיבות שונות.

Humphreys jenifer וחבריה בדקו 50 חולים שאושפזו במשך 10 ימים בממוצע, בשני בתי חולים בסנטיאגו, צ'ילה (5). מביניהם אושפזו 11 חולים במחלקה כירורגית ו-32 חולים במחלקה פנימית. 25 חולים מכלל המאושפזים היו חולי סרטן.

במחקר נבדקה גם יכולת התפקוד הכללי של החולים  ע"י שאלון Karnofsky.

לפי SGA, 15 חולים נמצאו במצב תזונתי תקין (A), 24 חולים בתת תזונה קלה עד בינונית (B) ו-11 חולים בתת תזונה חמורה(C). סרום אלבומין נמצא תקין בשלושת הקבוצות. בקבוצה A היה מס' נמוך משמעותית של חולי סרטן בהשוואה לקבוצה B ו-C (14%; 70% ו- 54% בהתאמה P=0.002).
 
ב-12 חולים נמצאה ירידה  בתפקוד בזמן האשפוז, לפי שאלון Karnofsky. בחולים מקבוצה A לא נמצא אף חולה עם ירידה בתפקוד, לעומת 3 חולים מקבוצה B ו-9 חולים מקבוצה C
(p<0.001). לחולי הסרטן לא הייתה ירידה בתפקוד בהשוואה לחולים אחרים, ברם כשבדקו את חולי הסרטן בלבד, נמצא כי SGA היה המנבא היחיד, לירידה בתפקודם במשך האשפוז.
כלומר, במחקר נמצא כי הערכה תזונתית בשיטת SGA, היא בעלת כושר ניבוי גבוה, לירידה בתפקוד של חולים מסוגים שונים במשך האשפוז, כשסרום אלבומין עדיין תקין.

במחקר של Middleton  וחבריו נבדקה שכיחות  תת תזונה בשני בתי חולים בסידני, אוסטרליה, השפעתה על התמותה במשך 12 חודשי מעקב והשפעתה על אורך האשפוז של החולים (7). בשני בתי החולים נמצא שיעור דומה של חולים בתת תזונה –36%.. מקבוצת החולים שבתת תזונה נפטרו (במשך 12 חודשי המעקב שלאחר ההערכה) 29.7%,  בהשוואה ל –10.1% בחולים עם מצב תזונתי תקין (p<0.0005). לחולים שבתת תזונה, היה אשפוז ארוך משמעותית (17 יום ; 11 יום) בהשוואה לחולים במצב תזונתי תקין.

מספר מחקרים נערכו עם חולים גריאטריים(10-8).  Cristensson וחבריו בדקו את מצבם התזונתי של 148 נשים ו –113 גברים (בגיל 60 שנה ומעלה) לפי שיטת SGA ולפי שיטת
 MNA - Mini Nutritional Assessment לפי שתי ההערכות נמצא כי המדדים האנטרופומטריים וחלבוני הסרום, היו נמוכים משמעותית, במשתתפים שאובחנה להם תת תזונה. הרגישות של ההערכה לגילוי תת תזונה הייתה 0.93 ו –0.96 ב –SGA ו –MNA בהתאמה.

החוקרים הסיקו כי, SGA הוא מכשיר שמושי ביותר באיתור תת תזונה במבוגרים
ו –MNA הוא מכשיר שמושי לאיתור חולים מבוגרים, הזקוקים לטיפול תזונתי מניעתי(8).

מספר מחקרים נערכו עם חולים אונקולוגיים(13-11). Thoresen וחבריו בדקו את המצב התזונתי של 46 חולים אונקולוגיים בשיטת SGA. הם מצאו אותה אמינה וקלה ליישום וקבעו כי היא יכולה לשמש ככלי לאיתור חולים אונקולוגיים הזקוקים לתמיכה תזונתית. (11).
הערכה זו,נמצאה מתאימה כבר בשנת 1996, לאיתור חולים עם HIV  הזקוקים להתערבות תזונתית, הדרכה ומעקב ע"י דיאטנית (14).
       
בקרב קהיליית המטפלים בחולי CKD, ישנם עדיין חילוקי דעות בקשר לשימוש בהערכה תזונתית לפי SGA. למרות זאת, משתמשים בה במחקרים לא מעטים, במיוחד באלו שנערכים עם מטופליי פריטוניאל דיאליזה CAPD)) (15-17) וכן גם עם מטופלי המודיאליזה (18-20) ובחולי CKD (2,21,22).

בשני מחקרים, בהם נבדק הסטטוס התזונתי של  מטופלי המודיאליזה בשיטת SGA נמצא כי, תוספת של מזון רפואי, היא אפקטיבית בהעלאת צריכת הקלוריות והחלבון אצל חולים בתת תזונה. Kuhlmann וחבריו הראו כי רק צריכה תזונתית של 45 קק"ל/ק"ג ו-1.5 גר' חלבון/ק"ג (הכוללת תוסף מזון רפואי), גרמה לעליה במשקל  ובסרום האלבומין של מטופלי הדיאליזה שבתת תזונה (23).

Kayser וחבריו בדקו את השפעת תוספת של מזון רפואי (Nephrocareשל חברת אבוט-) שניתן למטופלי המודיאליזה שבתת תזונה. הם מצאו כי מטופלים שקבלו את המזון הרפואי בזמן הדיאליזה במשך 6 חודשים, הייתה להם עליה משמעותית בסרום אלבומין ובסרום פרהאלבומין . כמו כן נמצאה עליה של 14% בניקוד SGA מ 4.94 ל –5.39 (p<0.05 )(24).
לאחרונה בדקו Bruce וחבריו את אמינות  SGA בהשוואה למדידת מאזן חנקן ב-76 מטופלי דיאליזה (52  בהמודיאליזה ו-24  בפריטוניאל דיאליזה). במחקר נמצא כי הערכה לפי SGA בשיטת Detsky יכולה לאתר מטופלים בתת תזונה חמורה, בהשוואה למטופלים במצב תזונתי תקין. הערכה זו איננה מנבאה טוב של דרגת תת התזונה (25).

במקביל, מספר מחקרים שנערכו בשיטת SGA עם ניקוד, הראו יכולת לקבוע את דרגת תת התזונה ואת ההשפעה של עליה (אפילו קטנה) בניקוד SGA על התחלואה והתמותה של החולים 3,24)). כמו כן בשיטת SGA המנוקדת נמצאה קורלציה טובה יותר עם מדדים אחרים  BMI ,MAMC, MAC, סרום אלבומין ו –TIBC בהשוואה ל-SGA  המקורי (26).

לאחרונה Kamyar וחבריו יצרו מדד חדש  להערכת המצב התזונתי ומצב הדלקת של מטופלי דיאליזה הכולל 10 מדדים- Malnutrition-Inflammation Score  ((MIS. MIS מבוסס על שיטת SGA המקורית הכוללת 6 מדדים, שלהם נוסף מדד של comorbidity ובתוספת 3 מדדים:BMI, אלבומין ו-TIBC . לכל מדד ניתן ניקוד מ-0 (מצב תקין) עד ל-3 (תת תזונה חמורה). בסיכום עשרת המדדים ניתן ניקוד של 30-0, כשניקוד גבוה יותר הראה על עליה בחומרת תת התזונה (27). במחקר נמצא כי - MIS   (כשנבדק עם 82 מטופלי המודיאליזה), היה בקורלציה חזקה יותר עם, תדירות האשפוז, מס' ימי האשפוז, ורמת  המטוקריט קריאטינין ו -CRP בסרום של המטופולים, בהשוואה ל –SGA. החוקרים מצאו כי MIS הוא מדד המתאים להערכת המצב התזונתי, מצב הדלקת ונוכחות אנמיה במטופלי דיאליזה.
      

לסיכום, הערכה תזונתית בשיטת SGA היא מהירה, זולה, קלה ליישום אמינה ומתאימה להערכת הסטטוס התזונתי של חולים מסוגים שונים, ובמיוחד חולים עם אי ספיקת כליות כרונית.   
לדעתי (לאחר ניסיון של השיטה עם כ –50 חולים) עדיפה שיטתSGA הכוללת ניקוד, וניתן להשתמש בה בקליניקה ובמחקרים - דבר שמראה באופן מדויק את השפעת הטיפול התזונתי על המצב התזונתי והמצב הקליני של החולים.
  
  
[ למעלה ]