דיאטה דלת חלבון שדחתה את טיפול הדיאליזה!

לפני כשנתיים, פנתה אלי אחות המרפאה של המחלקה הנפרולוגית, מרפאה לטיפול באנשים עם פגיעה בכליות. האחות ביקשה שאקבל בדחיפות את נ. ס. המטופלת במרפאה, לטיפול דיאטטי. היא אמרה כי אם נ.ס. לא תקבל טיפול דיאטטי באופן מידי, היא תאלץ להתחיל מיד טיפולים באמצעות דיאליזה. קבלתי את המטופלת באותו היום, שהייתה עם רמת אוריאה בדם של 340מ"ג/דצ' כאשר הנורמה היא 50 מ"ג/דצ'. ללא ספק נ.ס. הייתה בטווח המחייב דיאליזה!

נ.ס. כבת 60,חולת סוכרת ומטופלת באינסולין עם אי ספיקת לב ועודף משקל.
תכננתי עבורה דיאטה מתאימה, ולאחר שבוע ימים רמת האוריאה ירדה ל-180 מ"ג/דצ'! האחות הופתעה מרמת התוצאה ומהירות השיפור. כאשר שאלה כיצד השתפר מצבה בתקופה כה קצרה, עניתי כי הפחד מהדיאליזה, הביא את המטופלת נ.ס. ליישם באופן מדויק את התפריט הדיאטטי שתכננתי בהתאם למצבה ולנתונים פיזיולוגיים נוספים.
המקרה אירע לפני כשנתיים וחצי. לפני כחצי שנה התחילה נ.ס. בטיפול בדיאליזה. היא הירוויחה שנתיים נוספות ללא דיאליזה בזכות הטיפול הדיאטטי.

במקרה של נ.ס. והטיפול בדיאטה דלת חלבון, ניתן היה לדחות את הדיאליזה, אבל לא ניתן היה למנוע אותה. לעומת זאת, כאשר מגלים בשלב מוקדם סימנים בשתן לפגיעה בכליה, אפשר על ידי דיאטה מתאימה למנוע את הדיאליזה. ידיעה מוקדמת על הסיכון למחלת כליה הוא קריטי מכיוון שטיפול מוקדם במחלה כרונית או  בסיבוכיה, יכול לדחות או אף למנוע הגעה לשלב האל-חזור של מחלת הכליה שמשמעותו דיאליזה או השתלת כליה.
לכן, אם לא תתנהגו באדישות ולא תאמרו "לי זה לא יקרה",תערכו בדיקות דם ושתן תקופתיות ותשמרו על ההנחיות התזונתיות של הדיאטנית, יש סיכוי שביחד נצליח להוריד את מספר האנשים המגיעים לטיפולי דיאליזה בכל שנה.
מניסיוני הרב, חשוב להתאים את הדיאטה למטופל באופן אישי לפי הגיל, המין, המשקל, מידת עודף המשקל, מצב המחלה, בדיקות הדם והשתן, ולפי הרגלי החיים של כל אחד ואחד. כמו כן ישנה חשיבות רבה מאוד למעקב הדיאטטי עד להשגת איזון רמת הסוכר ו/או לחץ הדם.

מה הן הכליות ומה תפקידן?
הכליות שוכנות בצד האחורי של חלל הבטן, מתחת לסרעפת, משני צידיעמוד השדרה. כל כליה מורכבת מקליפה (קורטקס) - החלק החיצוני, ומליבה (מדולה(. יחידות הפעולה של הכליות נקראות נפרונים, שמספרם כמיליון בכל כליה. הנפרונים מסננים את הדם שמגיע לכליה, מפרישים את חומרי הפסולת דרך השתן, ומחזירים מים ומלחים מסוימים חזרה אל תוך הדם. הכליות שומרות על נפח תקין של הדם, על איזון של רמת החומציות, המלחים ולחץ הדם. כמו כן הן מייצרות את ההורמון אריתרופוייטין, שהוא בעל תפקיד חשוב במניעת אנמי וכן אחראיות על יצור ויטמין די השומר על העצם.

מה היא מחלת אי ספיקת כליות כרונית?
אי ספיקת כליות כרונית היא מחלה בה לאורך זמן יש הרס של נפרונים, היוצר עומס עבודה על הנפרונים הבריאים שנותרו וגורם לירידה הדרגתית בפעילות הכליות.

המחלה מאופיינת באגירה של חומרי פסולת ומים, הגורמים לפגיעה בתפקוד האיברים הפנימיים ומערכות אחרות בגוף. כאשר מצב הכליות מחמיר וקיימות הפרעות המסכנות את חיי החולה, יש הכרח בהתחלת טיפול בכליה מלאכותית - דיאליזה  או השתלת כליה.
אי ספיקת כליות מוגדרת כמצב בו הנזק לכליות נמשך 3 חודשים או יותר, ומתבטא בבדיקות הדם או השתן, או בדיקות הדמיה (כמו אולטראסאונד ומיפוי) המגלות מבנה לא תקין של הכליות. תפקוד לא תקין יתגלה כשתמצא רמה גבוהה של קריאטינין ואוריאה (שתנן) בדם ו/או רמה מוגברת של כדוריות אדומות או חלבונים בשתן.

מי נמצא בסיכון למחלת כליה?
אנשים הנמצאים בסיכון גבוה הם אלו שבמשפחתם ישנם חולי כליה, חולי סוכרת, או שהם סובלים מלחץ דם גבוה, דלקות חוזרות של דרכי השתן. קרובי משפחה הנוטלים תרופות מסוג NSAID  וולטרן, נקסין, אביטרן, אלו שהיו להם תופעות חוזרות של אבני כליה, אנשים מעל גיל 60, וחולים במחלות החיסון העצמי כמו לופוס.

מה היא שכיחות המחלה?
השכיחות בארץ נבדקה ע"י  ד"ר נועה- ברר ינאי, מנהלת המכון הנפרולוגי במרכז הרפואי "הלל יפה", בשיתוף עם אגף המחשוב של "מכבי שירותי בריאות". היא מצאה כי 400,000 אנשים בישראל9.15%)  מהאוכלוסייה הבוגרת) סובלים ממחלת כליה כרונית ברמות שונות של כשלכלייתי, ובגילאי 60 ומעלה שכיחות המחלה הכרונית היא 34.2%
בנוסף, ועדת מומחים לנפרולוגיה בארה"ב מצאה כי, יתר לחץ דם וסוכרת לא מאוזנים, הם הסיבה העיקרית למחלה ומהווים כ- 50%  מסך האנשים המגיעים לטיפול בדיאליזה. כלומר, מתוך כ- 4800 איש בארץ המטופלים כיום בדיאליזה, כ-2400 הגיעו אליה כתוצאה מיתר לחץ דם או סוכרת לא מאוזנים, דבר שניתן היה למנוע עם טיפול דיאטטי בזמן על ידי דיאטה מתאימה, ולעיתים גם ללא צורך בתרופות .

מה הם הסימנים המקדימים למחלת הכליה?
1.  לחץ דם גבוה.
2.  דם ו/או חלבון בשתן. כשאלבומין - החלבון  שבדם , מופרש בשתן בכמות מוגזמת, הדבר מהווה מדד ראשוני לפגיעה בכליה. ניתן לגלות זאת בבדיקת שתן בה בודקים את  היחס  בין מיקרו אלבומין לקריאטינין .
3. תפקוד הכליה יורד ורמת הקריאטינין והאוריאה עולים מעל לרמה התקינה. חומרים אלה רעילים בריכוזים גבוהים, ומהווים חלק מחומרי הפסולת הנוספים של מטבוליזם החלבון המופרשים גם הם בשתן: חומצה אורית, נתרן, אשלגן וזרחן. במצב כזה בדרך כלל כבר חצי מיחידות הפעולה של הכליות –הנפרונים- יצאו מכלל פעולה.
4. GFR - קצב הסינון הגלומרולרי נמוך מ- 60 מ"ל לדקה לנפח הגוף. הגלומרולים הם כלי הדם שבנפרון המסננים את  הדם שמגיע לכליה, ומפרישים את חומרי הפסולת דרך השתן. קצב הסינון הגלומרולרי הוא למעשה כמות הדם המסתננת בכליה במשך דקה, והוא מהווה מדד לפעילות של הכליה. GFR תקין נע בין 80-120 מ"ל לדקה לנפח הגוף.
5. מתן שתן לעיתים תכופות, בעיקר בלילה.
6. נפיחות מסביב לעיניים, בידיים וברגלים.
כל הסימנים לא חייבים להופיע יחד, וכל אחד מהם מהווה התרעה המצביעה על כך שכדאי לבדוק את התפקוד של הכליות.
מאחר והעלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה בדם מעידה כי כבר חצי  מיחידות הפעולה של הכליות – הנפרונים- יצאו מכלל פעולה, הטיפול יכול להאט את ההידרדרות של תפקוד הכליות אך לא יכול למנועאת המחלה.
לעומת זאת אם מגלים בבדיקת שתן של חולי סוכרתו/או יתר לחץ דם בשלבים הראשונים של התפתחותן, יחס גבוה של מיקרואלבומין לקריאטינין, כשעדיין רמת הקריאטינין והאוריאה בדם תקינים,  ניתן למנוע את הידרדרות הכליות ואת הדיאליזה.


מה צריך לעשות?
בתחילה אציג בחלק זה את השיטה לפיה ניתן לאבחן חשד לפגיעה בכליות ע"י בדיקת שתן. לאחר מכן אפרט מה ניתן לעשות במקרה של מחלת הסוכרת או יתר לחץ דם.
באם נמצא בבדיקת שתן כי היחס מיקרואלבומין לקריאטינין גבוה מ- 0.03 או גבוה מ- 30 מ"ג /גרם, זהו סימן המעורר חשדכי קיימת פגיעה בכליות, הנובעת מחוסר איזון של סוכרת או לחץ דם גבוה .
במצב זהיש לבדוק את תפקודי הכליות בבדיקות נוספות לפי המלצת הרופא הנפרולוג ולפנות לטיפולע"י דיאטנית קלינית.
במקביל כדאי לדעת את ההנחיות הכלליות של דיאטה לאיזון לחץ הדם ודיאטה לאיזון רמת הסוכר בדם:

דירוג לחץ הדם במבוגרים מעל גיל 18

הקטגוריה                    לחץ דם סיסטולי (מ"מ כספית)                  לחץ דם דיאסטולי (מ"מ כספית)

אופטימלי                        עד 120                                                   עד 80
פרה היפרטנשיין              120-139                                                80-89                                             

יתר לחץ דם:

דרגה 1                         140-159                                                 90-100                                  
דרגה 3                         160 ומעלה                                               100 ומעלה

חולה שאובחן לו יתר לחץ דם , ללא פגיעה בכליה ישלטפל בו ב"שינוי הרגלי חיים" לפי המלצות  JNC7ועדת רופאים מומחים כדלהלן:
#הפחתת משקל עודף

#הנחיה דיאטטית לפי עקרונות דיאטת  - DASH דיאטה המקובלת בעולם להורדת לחץ דם המכילה  פירותוירקות, מוצרי חלב דלי שומן ומעט קטניות ואגוזים

#הגבלת צריכת נתרן – לא יותר מ- 100 מילימול/יום.(2.4 גר נתרן או 6 גר' מלח)                  

#פעילות גופנית: עידוד פעילות אירובית כמו הליכה (לפחות 30 דקות ביום, ברוב ימי השבוע)        

#צריכת אלכוהול מתונה: הגבלת הצריכה ללא יותר מ-2 משקאות ביום לגברים ומשקה אחד לנשים  (1 משקה = 30 מ"ל של אתנול: 672 מ"ל בירה:84 מ"ל ויסקי: 280 מ"ליין)

הנחיות כלליות לאיזון רמת הסוכר בדם
# יש לשמור על משקלגוף תקין
# יש לאכול כ- 40%- 50% פחמימות מורכבות כמו אילו הנמצאות  בדגניםמלאים.
# מותר לאכול עד 10% פחמימות פשוטות ביום, כמו אילו המצויות בפירות ובמוצרים המכילים סוכר פשוט, אך רצוי לאכול אותן עם הארוחה.
# יש לאכול פירות בהגבלה ורצוי לאכלן עם הקליפה. מיצי פירות פחות מומלצים אך אם שותים מיץ פרי חשוב לדעת שחצי כוס מיץ היא במקום מנת פרי. 
# רצוי לצרוך כ-25 גרם סיבים תזונתיים ביום מתוכם במיוחד סיבים מסיסים. דגנים המכילים סיבים מסיסים הם: שיבולת שועל, גריסי פנינה, קטניות (כמו חומוס עדשים פול סויה אפונה יבשה(.
# יש לזכור כי כלהדגניים מכילים פחמימות מורכבות, המהוות תחליף ללחם בארוחות השונות.
# רצוי לצרוך ירקות  בקליפתם להגברת כמות הסיבים שבהם.
# יש להמעיט בצריכת בשרים ונקניקים שמנים ומוצרי חלב המכילים מעל 5% שומן מכיוון שהם מכילים שומנים רוויים המעלים את רמת הכולסטרול בדם.
# בצריכת שומנים יש להמעיט בצריכת שומנים רווים (מרגרינה קשה, חמאה, שומן צמחי מוקשה הנמצא ברוב מוצרי המאפה הקנויים ) לצרוך כ-10%  שומנים רב בלתי רווים כמו שמן סויה ו כ-  15% שומנים חד בלתי רוויים כמו שמן זית.  מומלץ שמן קנולה שיש בו שומנים משני סוגים אילו.
# מבין הפחמימות רצוי לצרוך כאילו עם אינדקס גליקמי נמוך. מזון בעל אינדקס גליקמי נמוך הוא כזה הגורם לעליה קטנה של סוכר בדם בהשוואה לעליה הנוצרת מסוכר או מלחם לבן.
לדוגמא בהשוואה לפרוסת לחם לבן שהאינדקס הגליקמי שלה  100, פרוסת לחם שיפון היא 70
קלח תירס 78 חומוס ושעועית לבנה מבושלים 39  ומוצרי חלב ניגרים כמו לבן/יוגורט/חלב בין 15- 45 .
פירות בעלות אינדקס נמוך כשהן נאכלות בכמות של 120 גרם  הן: אשכולית, אגס, דובדבנים, שזיפים, תפוז תות שדה ותפוח עץ.
# הנחיה זו אינה במקום טיפול אישי ע"ידיאטנית ואינה מתאימה באם רמת המלחים בדם גבוהה.

[ למעלה ]